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L'insufficienza cardiaca cronica (HF) rappresenta una delle principali cause di morte e disabilità nel mondo occidentale e può considerarsi una vera sfida per i sistemi sanitari nazionali. Nel futuro è prevista una crescita costante della prevalenza dello scompenso cardiaco legata all’aumento delle condizioni cliniche predisponenti: invecchiamento della popolazione, ridotta mortalità nella fase acuta delle malattie coronariche, diabete mellito, ipertensione arteriosa, obesità, ecc., nonché alla disponibilità di farmaci efficaci nel prolungare la sopravvivenza dei pazienti. I fattori che contribuiscono alla riduzione dei costi dello S.C., a ritardare la progressione della mattia e ad aumentare la sopravvivenza consistono in strategie di educazione e gestione integrata dei pazienti, di promozione della compliance e di pianificazione delle dimissioni. Il percorso assistenziale integrato del paziente con Scompenso si realizza attraverso la collaborazione tra tutti i professionisti di un team multidisciplinare (MMG, specialista cardiologo, infermiere, fisioterapista) e trae vantaggio dalle diverse competenze e responsabilità professionali di ognuno correlate ai bisogni assistenziali. In base alla classificazione dello S.C. descritta nella “Linee Guida per la diagnosi e gestione dello scompenso cardiaco dell’adulto” (American College of Cardiology/American Heart Association), possiamo stabilire, per ogni stadio della malattia, le attività dei diversi professionisti. Tutte le linee guida prevedono un'assistenza coordinata lungo il continuum dello SC e lungo tutta la catena di cura erogata dai vari servizi, all'interno del sistema sanitario. Su tali linee guida sono stati realizzati i PDTA per lo scompenso cardiaco che costituiscono la cornice entro la quale si articola la gestione integrata dei pazienti con S.C..

Stadio A: pazienti a rischio di sviluppare una cardiopatia strutturale per la presenza di fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione arteriosa, IRC, diabete mellito ecc.).

Compiti del MMG:

• ricerca dei pazienti con fattori di rischio come diabete, obesità, ipertensione arteriosa, dislipidemie
• correzione dei fattori di rischio (es. incentivazione attività fisica, calo ponderale, riduzione consumo di alcol)
• prescrizione e successivi aggiustamenti della terapia farmacologica
• follow up clinico e strumentale

Compiti del Cardiologo e di altri Medici Specialisti coinvolti:

• Attività di consulenza, su richiesta dei MMG, nei confronti dei soggetti con quadri clinici che non risultano adeguatamente gestiti con gli interventi di primo livello

Compiti degli Infermieri:

• Educazione sanitaria finalizzata alla pratica di autocura nei confronti dei i pazienti e dei loro familiari, con l’obiettivo principale di migliorare gli stili di vita, l’alimentazione e l’aderenza alle cure prescritte, farmacologiche e non.

Stadio B: pazienti che non accusano sintomi di scompenso, ma che sono affetti da una cardiopatia strutturale nota e ad elevato rischio di evolutivo (ad. es. pazienti dello stadio A che sono andati incontro ad una cardiopatia strutturale; pazienti con cardiopatia ischemica post-ima)

Compiti del MMG:

• individuare i pazienti con le caratteristiche dello stadio B
• trattamento farmacologico in base alle necessità terapeutiche
• follow up clinico e strumentale condiviso con il cardiologo in base alle condizioni cliniche del singolo paziente
• aggiornamento continuo del FSE (fascicolo sanitario elettronico)

Compiti dei Medici specialisti:

• Rivalutazione diagnostica della cardiopatia strutturale e della terapia farmacologica, pianificazione del follow up clinico e strumentale condiviso con il MMG
• Attività di consulenza, su richiesta dei MMG, nei confronti dei soggetti con quadri clinici che non risultano adeguatamente gestiti con gli interventi di primo livello
• Pianificazione degli accertamenti in regime di ricovero per l’identificazione delle cause del danno miocardio o per trattamenti non farmacologici come la correzione di malattie valvolari, la rivascolarizzazione miocardica, valutazione device

Compiti degli Infermieri:

• Educazione sanitaria come nello stadio A
• Formazione del paziente finalizzata all’automisurazione della pressione arteriosa, frequenza cardiaca e controllo del peso corporeo
• Controllo periodico dei parametri clinici indicati dal MMG (es. bilancio idrico, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo)
• Segnalazione al MMG dell’insorgenza di variazioni del quadro clinico che richiedano una rivalutazione clinico-terapeutica da parte del MMG

Stadio C: pazienti con cardiopatia strutturale che hanno sviluppato sintomi di scompenso cardiaco.

Compiti del MMG:

• Controllo clinico, prescrizione di accertamenti strumentali e/o di laboratorio e impostazione terapeutica in base ai segni e sintomi di scompenso cardiaco riscontrati, diagnosi precoce di aggravamento dello S.C.
• Avvio a consulenza cardiologica per la puntualizzazione diagnostica, prognosi, e rivalutazione della terapia
• Proposta di ricovero ospedaliero quando ritenuto clinicamente necessario
• Follow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con lo specialista

Compiti dei Medici specialisti:

• Rivalutazione clinica, strumentale (ecocardiografica in particolare) e laboratoristica per puntualizzazione eziologia e tipologia di scompenso
• Identificazione delle comorbidità e dei fattori favorenti o precipitanti, stratificazione prognostica
• Personalizzazione della terapia farmacologica in base alle esigenze del paziente
• Follow-up clinico e strumentale personalizzato condiviso con MMG
• Pianificazione eventuali procedure terapeutiche non farmacologiche (ICD, CRT-P, CRT-D)
• Adozione degli opportuni correttivi terapeutici o altre misure in caso di peggioramento clinico o per comparsa di complicanze

Compiti degli Infermieri:

• Gli stessi degli stadi precedenti
• Monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente con:
  - interviste telefoniche la cui tempistica può variare da semestrale a settimanale o al bisogno per verifica della corretta assunzione dei farmaci, dell’andamento della sintomatologia , valutazione delle autonomie negli atti quotidiani, sonno notturno, variazioni dell’appetito e del peso corporeo, comparsa di malattie intercorrenti
  - controllo ambulatoriale con cadenza da semestrale a mensile e al bisogno o domiciliare con frequenza mensile, settimanale o plurisettimanale in base alla necessità e secondo le disposizioni del MMG e/o Cardiologo
• Persona di riferimento per il paziente in caso di peggioramento clinico o di mancato rispetto dei parametri monitorati

Stadio D: soggetti con scompenso cardiaco instabile nonostante l’ottimizzazione della terapia medica portata al massimale, pazienti in fase terminale, destinati alle cure palliative: Assistenza Domiciliare Integrata, Hospice. In casi particolari, verificati i criteri di inclusione e le risorse a disposizione da parte dello specialista cardiologo, tali pazienti possono beneficiare di trattamenti complessi quali il sostegno meccanico alla circolazione, procedure di rimozione dei fluidi, infusione continua con inotropi, trapianto cardiaco.

Compiti del MMG:

• Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato
• Aggiustamento del trattamento farmacologico a seconda delle necessità cliniche
• Condivisione con il Cardiologo dei controlli clinici e strumentali pianificati in base alle caratteristiche cliniche
• Individuazione precoce dei fattori di peggioramento delle condizioni cliniche e valutazione delle comorbidità
• Attivazione dell’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)

Compiti dei Medici specialisti:

• Valutazione dei soggetti con peggioramento dello Scompenso Cardiaco e riconoscimento di eventuali condizioni cliniche precipitanti
• Aggiustamento del trattamento farmacologico a seconda delle necessità cliniche in collaborazione con il MMG
• Condivisione con il MMG dei controlli clinici e strumentali pianificati in base alle caratteristiche cliniche
• Individuazione dei pazienti candidati alla CRT/ICD o ultrafiltrazione
• Interventi al domicilio proposti dal MMG
• Predisposizione del ricovero

Compiti degli Infermieri:

• Garantire tutte le informazioni utili al paziente e ai suoi familiari, con particolare riguardo al regime alimentare (sale, liquidi)
• Controllo dell’aderenza e persistenza agli schemi di terapia farmacologica indicati
• Monitoraggio periodico dei parametri come P.A., F.C. e peso corporeo
• Segnalare eventuali instabilizzazioni al clinico di riferimento (MMG o cardiologo)
• Favorire il “patient empowerment” ad ogni incontro programmato per l’autogestione della malattia (conoscenza malattia, riconoscimento dei segnali di allarme, autogestione del diuretico, aderenza alla terapia)
• Contatto telefonico periodico (in base alle indicazioni date dal MMG) per verifica della corretta assunzione della terapia farmacologica, della sintomatologia del paziente, dei cambiamenti nella capacità di svolgere gli atti quotidiani della vita, riposo notturno
• Controllo domiciliare periodico (da mensile a settimanale o anche con maggiore frequenza) per il rilievo dei parametri indicati dal MMG e/o Specialista e delle condizioni cliniche del paziente

Per i pazienti appartenenti allo stadio D le cure palliative, che si affiancano a quelle cardiologiche, sono un aspetto importante oltre che una fase in cui l’integrazione fra i professionisti coinvolti raggiunge i livelli massimi e consentono di accompagnare il paziente dignitosamente durante tutto il percorso della sua malattia. Le cure palliative saranno tanto più efficaci, quanto più precocemente verranno adottate, non dovendo essere relegate solo alle ultime fasi della malattia e della vita del paziente.

Strumenti assistenziali e di supporto in tutti gli stadi sopra descritti e, in particolare, per i pazienti in stadio D, sono:

I. Personale di Studio, indispensabile per la gestione degli appuntamenti e dei follow-up telefonici

II. Sistema Informativo Integrato per la condivisione dei dati tra gli attori del modello assistenziale (ad. esempio Fascicolo Sanitario Elettronico, PAI elettronico, ecc.)

III. Telemonitoraggio: i dispositivi più comunemente adottati per telemonitoraggio del paziente con SC sono il pulsossimetro, la bilancia, lo sfigmomanometro, l’ECG ad una derivazione, il rilevatore di movimento/caduta dell’assistito e il dispositivo di chiamata per le richieste di assistenza, videoconferenza con l’assistito

IV. Piano Assistenziale Individualizzato, ovvero un documento che riassume tanto l'inquadramento clinico assistenziale del singolo caso quanto gli interventi previsti, secondo le Linee Guida e i PDTA presenti per le varie patologie e con le integrazioni necessarie alla realizzazione del progetto di presa in carico. Il Pai viene redatto da un Team assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare, per ogni singolo paziente, e fa riferimento ad alcune regole fondamentali:

• Semplificazione diagnostica e terapeutica (gli esami diagnostici e la terapia farmacologica devono essere coordinati e realizzabili nella quotidianità del paziente).
• Elementi fondamentali di cure palliative realizzabili, soprattutto, con il coinvolgimento e l’informazione completa del paziente e dei familiari sulla situazione.

Bibliografia

Maggio 2010, Vol. 11, Suppl. 2 al N. 5 G Ital Cardiol 2010;11(5 Suppl.
38S-44S | doi 10.1714/575.6806 2) Integrated Care for Heart Failure in Primary Care By Monica Lorenzini, Caterina Ricci, Silvia Riccomi, Federica Abate, Barbara Casalgrandi, Benedetta Quattrini, Gianbattista Spagnoli, Letizia Reggianini and Oreste Capelli May 11th 2016 - DOI: 10.5772/63946
G Ital Cardiol Vol 8 Febbraio 2007
Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet 1999; 354: 1077-83.

con il contributo non condizionante di: NOVARTIS