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Il Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) è uno degli strumenti usati per organizzare gli interventi secondo obiettivi. Si tratta di un documento che sintetizza in un’ottica multidisciplinare le informazioni relative al soggetto in condizioni di bisogno, con l’intento di formulare e attuare un progetto di cura e assistenza che abbia l’obiettivo primario di favorire la miglior condizione di salute e benessere raggiungibile per quel paziente. Il Piano individuale di assistenza (PAI) sociosanitario integrato definisce gli obiettivi e i risultati attesi nei termini di mantenimento o miglioramento dello stato di salute della persona non autosufficiente e individua il livello di complessità, la durata dell’intervento e le prestazioni sociosanitarie che dovranno essere erogate, nonché gli operatori che seguiranno il paziente. In questa fase occorre definire gli obiettivi di salute e dare priorità ai bisogni (bisogni continui, immediati, a medio o a lungo termine) rispetto ai quali sviluppare strategie di case management appropriate e determinare i servizi e le risorse disponibili.

Il PAI può svilupparsi sia durante il ricovero ospedaliero del paziente, sia nelle fasi successive. Il PAI individua gli obiettivi di cura e assistenza che l’équipe multidisciplinare che si prende carico del soggetto intende perseguire, anche con la condivisione con il nucleo familiare. I PAI partono dall’idea base di personalizzare il percorso di cura, e non definirlo solo per gruppi di patologie, come avviene per i PDTA. Il PAI è il programma di lavoro organico dell‘equipe multiprofessionale: è costruito a partire dalle indicazioni della Unità di Valutazione Multidimenzionale e definisce obiettivi, condivisione (anche con i familiari) assegnazione di compiti, parametri e strumenti di monitoraggio e verifica sempre personalizzati. Va modificato nel tempo con il contributo di tutti gli operatori che interagiscono con la stessa e sono in grado di riferire sui suoi specifici bisogni e comportamenti.

Il PAI, nell’individuare gli obiettivi di cura e assistenza, si sviluppa in quattro fasi:

1. Osservazione: raccolta dati, analisi di contesto, utilizzo organi di senso

2. Pianificazione: obiettivo, tipo di intervento, mezzi e strumenti, tempo necessario (breve, medio, lungo termine), chi lo deve fare (quali figure dell'equipe sono coinvolte)

3. Erogazione dell’intervento: fare per, fare con

4. Verifica dei risultati: obiettivo raggiunto, obiettivo non raggiunto (ripianificazione)

È utile ricordare che le quattro fasi del piano assistenziale individuale hanno un percorso ciclico e quindi l'intero processo è dinamico e conseguenziale.

Gli obiettivi presenti nel PAI sono soggetti a verifica ed adeguamento periodico e per questo motivo è di fondamentale importanza la scelta di indicatori misurabili e quantificabili che possano garantire un costante monitoraggio degli interventi che sono stati attuati.

Il piano di cura deve essere validato rispetto all’evidence-based practice, e steso da parte del MMG tenendo conto dei percorsi di appropriatezza diagnostico-terapeutica ed assistenziale (PDTA) condivisi tra i vari operatori del Sistema Sanitario, per garantire la continuità delle cure e prevenire le riacutizzazioni.

In sintesi, la capacità di personalizzare l’assistenza, riconoscendo l’originalità di ogni persona, portatrice di bisogni ma anche di risorse, a cui rivolgersi con un approccio globale, si traduce nella definizione di un Piano di Assistenza Individualizzato (PAI).

con il contributo non condizionante di: NOVARTIS