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Il servizio sanitario nazionale (SSN) italiano sta per compiere 45 anni. Nato il 23 dicembre 1978 con la legge n. 833, il nuovo "complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio" è andato a sostituire il precedente sistema della “casse mutue”. In questi giorni il Senato ha messo a punto “un check up del suo stato di salute, attraverso il confronto con altri sistemi sanitari”, uno studio in cui si mettono a confronto i sistemi sanitari dei Paesi dell’area OCSE.

In quest’area ci sono alcuni Paesi (come Belgio, Francia, Germania e la stessa Italia prima della riforma del 1978) che sono serviti da sistemi sanitari fondati su una struttura di tipo mutualistico-assicurativo che affonda le sue radici nel sistema previdenziale istituito dal cancelliere Bismarck alla fine dell'Ottocento (sistemi Bismarck, o ad "assicurazione sociale di malattia"). L'assistenza è fondata sul principio assicurativo, che garantisce a chi lavora e alla sua famiglia la copertura da determinati rischi, tra i quali la malattia, in relazione al contributo versato. Il versamento è obbligatorio e spetta, in parte, anche al datore di lavoro. L'erogazione delle prestazioni può avvenire sia da parte di soggetti privati che da parte di soggetti pubblici. Altri Paesi (come l’Italia post-riforma, il Regno Unito, i Paesi scandinavi) si avvalgono di un sistema a struttura pubblica, il cui prototipo è il modello di welfare state universalistico ideato nel 1943 da Lord Beveridge (sistemi Beveridge, o "servizi sanitari nazionali"). L'assistenza sanitaria, erogata per lo più da soggetti pubblici (o da privati collegati al settore pubblico), è generalizzata e viene finanziata con risorse provenienti dalla fiscalità generale. Quello all'assistenza sanitaria è infatti configurato come un diritto sociale, spettante a ogni individuo indipendentemente dalle sue capacità economiche e contributive. Un terzo genere di modello è quello prevalentemente privatistico, nel quale il meccanismo di finanziamento principale è l'assicurazione volontaria e gli erogatori delle prestazioni sono per lo più soggetti privati. Tradizionalmente riconducibile a tale modello è il sistema sanitario statunitense, la cui impostazione di fondo è stata però integrata da riforme legislative che hanno, a partire dalla metà degli anni '60 del Novecento, previsto dei correttivi (“programmi residuali”) per supportare i soggetti più fragili – o altre peculiari categorie - nell’accesso alle cure sanitarie (ad es. Medicaid e Medicare, introdotti sotto la presidenza Johnson)1 . In Europa le principali forme di organizzazione della sanità sono riconducibili, nelle linee di fondo, all'alternativa tra sistemi Bismarck e sistemi Beveridge. Peraltro, nell'evoluzione che si è registrata nel tempo, i sistemi dei vari Paesi europei si sono via via contaminati tra loro: c’è stata cioè una graduale convergenza tra i due modelli di fondo, al punto che si riscontrano ormai, secondo le letture prevalenti, più che altro differenti ibridi di tali modelli.

L'Italia risulta ultima a livello di spesa sanitaria pubblica totale in rapporto al Pil: il dato 2021 è pari al 7,1% del prodotto interno lordo. Da notare la spesa pubblica statunitense, che si colloca al 15,9% (picco dei paesi considerati), nonché la spesa pubblica dei Paesi con sistemi Bismarck (Francia, Germania), risulta più elevata rispetto a quella dei Paesi con sistemi Beveridge.

Se si passa all'analisi del dato relativo alla spesa pubblica pro capite, si osserva l'Italia al penultimo posto del ranking, con la Spagna a chiudere la classifica. Gli Stati Uniti si confermano primi per livello di spesa, mentre la tendenza alla maggiore dispendiosità dei sistemi Bismarck appare ribadita (anche se la Svezia, collocandosi al terzo posto, si frappone tra Germania e Francia; gli altri sistemi Beveridge sono tutti al di sotto del livello di spesa francese).

La spesa ospedaliera pubblica pro capite vede ancora l'Italia nella parte bassa della classifica, dove precede solamente la Spagna e il Canada. Meno lineare in questo caso il raffronto tra sistemi Beveridge e sistemi Bismarck: la Svezia svetta tra i Paesi europei, seguita da Francia, Regno Unito e Germania (dell’Italia s'è detto). La spesa statunitense è ancora quella più alta in assoluto.

Riguardo al numero di posti letto ospedalieri per 1.000 abitanti, l'Italia risulta terza fra i Paesi europei (anno 2020), con 3,19 posti a disposizione. Prima, con un notevole distacco, risulta la Germania con 7,82 posti, seconda la Francia, con 5,73 posti; seguono gli altri Paesi europei (2,95 la Spagna, 2,43 il Regno Unito, 2,05 la Svezia). Tra i Paesi extra europei, gli Stati Uniti dispongono di 2,8 posti (dato del 2019), il Canada di 2,55. Anche sotto tale profilo, quindi, i sistemi Bismarck sembrano assorbire maggiori risorse.

Riguardo al numero di medici in attività per 1000 abitanti (anno 2020), dato anch'esso ascrivibile in senso lato alle risorse a disposizione per la sanità, non si registra un andamento univoco (v. grafico seguente): le posizioni in questa particolare "classifica" non appaiono infatti direttamente correlate al modello di sistema sanitario. La Spagna presenta il numero più elevato di medici (4,58), seguita da Germania (4,47), Svezia (4,29, nel 2019), Italia (4), Francia (3,17), Regno Unito (3,03), Canada e USA (2,73 e 2,64, rispettivamente, ma il dato USA è del 2019).

Ci sono poi alcuni indicatori presi in considerazioneper confrontare i diversi sistemi: il primo è quello relativo al tasso di mortalità, a 30 giorni dal ricovero per infarto del miocardio acuto, ogni 100 pazienti di età pari o superiore a 45 anni (anno 2019). Al riguardo, il sistema italiano (nel 2015) che fa registrare un tasso pari al 5,4%, superiore a quelli, del 2019, di Svezia (3,5), Canada (4,6) e USA (4,9). I tassi più elevati si riscontrano in Germania (8,3) e Regno Unito (6,6). In questa particolare classifica, pertanto, il sistema statunitense presenta la terza migliore prestazione, ai primi posti si collocano due sistemi Beveridge (Svezia e Canada), mentre la Germania e il Regno Unito, rispettivamente “archetipi” del sistema Bismarck e di quello a SSN, occupano le posizioni più critiche. Il secondo indicatore è relativo al tasso di sopravvivenza a cinque anni per tumore al seno (dati relativi agli anni 2010 – 2014 e a donne al di sopra dei 15 anni). In proposito, spicca il dato statunitense (90,2%), seguito da quelle svedese (88,8%) e da quello canadese (88,6%). L'Italia è terzultima alla pari con la Germania, con un 86% che le colloca subito dietro la Francia (86,7%). Chiudono Regno Unito e Spagna, rispettivamente con tassi di sopravvivenza dell'85,6 e dell'85,3%.

Ci sono poi alcuni indicatori degli stili di vita. Il consumo pro capite di alcol da parte delle persone di età pari o superiore ai 15 anni, pari, nell’anno 2019, a 7,7 litri, colloca l'Italia in seconda posizione, nella prospettiva dei corretti stili di vita. Meglio dell’Italia fa la Svezia, con un valore di 7,5 (2020), mentre la Spagna segue a 7,8 (dato 2020 stimato). “Primeggiano” in questa classifica Germania e Francia (per la prima il dato è del 2019), le uniche con valori superiori a 10. In questo caso risultano quindi vicini e in fondo alla classifica i risultati dei due Paesi Bismarck considerati (ma sembrano da considerare anche fattori diversi dalla tipologia di sistema sanitario: v. anche il risultato del Regno Unito, terz’ultimo con 9,7).

Il consumo di tabacco da parte delle persone di età pari o superiore ai 15 anni (media al giorno per fumatore) vede l'Italia al secondo posto della classifica 2020 dei paesi più virtuosi: 10,9 sigarette fumate a testa al dì da ciascun fumatore. Hanno fumato di meno solo i cittadini del Regno Unito (9,1 sigarette), mentre il consumo è stato superiore in Spagna (12 sigarette), Francia (13), USA (13,8), Canada (14,1) e Germania (15,4). In questa classifica i Paesi Bismarck considerati occupano quindi, rispettivamente, la quarta e l’ultima posizione.