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SARS-COV-2 E DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Il Ministero della Salute (nella circolare del 20 maggio 2020) ricorda che “nell’attuale fase dell’emergenza COVID-19, assume particolare rilevanza la tematica dei test diagnostici di tipo sierologico, che possono essere utilizzati per la rilevazione di eventuali anticorpi diretti contro SARS-CoV-2. I test sierologici sono utili nella ricerca e nella valutazione epidemiologica della circolazione virale in quanto:

1. Costituiscono uno strumento importante per stimare la diffusione dell’infezione in una comunità;
2. La sierologia può evidenziare l’avvenuta esposizione al virus;
3. I metodi sierologici possono rivelarsi utili per l’identificazione dell’infezione da SARS-CoV-2 in individui asintomatici o con sintomatologia lieve o moderata che si presentino tardi alla osservazione clinica;
4. I metodi sierologici possono essere utili per più compiutamente definire il tasso di letalità dell’infezione virale rispetto al numero di pazienti contagiati da SARS-CoV2.

Le attuali conoscenze scientifiche relative ai test sierologici per il COVID-19 sono però lacunose relativamente alla capacità di fornire le seguenti informazioni:

1. presenza di anticorpi neutralizzanti in grado di proteggere dalla infezione o malattia (in genere, un elevato titolo anticorpale correla con la presenza di anticorpi neutralizzanti rilevati al test di neutralizzazione/riduzione delle placche); 

2. persistenza degli anticorpi a lungo termine.

In particolare, i test basati sull’identificazione di anticorpi IgM e IgG specifici per la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, secondo il parere espresso dal Comitato tecnico scientifico istituito presso il Dipartimento di Protezione civile, non possono, allo stato attuale dell’evoluzione tecnologica, sostituire il test molecolare basato sull’identificazione di RNA virale dai tamponi nasofaringei.

Al riguardo, in merito all’affidabilità dei test sierologici si fa presente che la qualità e l’affidabilità di un test dipendono in particolare dalle due caratteristiche di specificità e sensibilità, e pertanto, sebbene non sussistano in relazione ad esse obblighi di legge, è fortemente raccomandato l’utilizzo di test del tipo CLIA e/o ELISA che abbiano una specificità non inferiore al 95% e una sensibilità non inferiore al 90%, al fine di ridurre il numero di risultati falsi positivi e falsi negativi. Al di sotto di tali soglie, l’affidabilità del risultato ottenuto non é adeguata alle finalità per cui i test vengono eseguiti.

Per quanto riguarda, invece, i test rapidi (test eseguiti su sangue capillare), essendo di natura puramente qualitativa, possono solo indicare la presenza o assenza di anticorpi. Si fa presente che, al meglio delle conoscenze oggi disponibili, non vi sono al momento evidenze prodotte da organismi terzi in relazione alla loro qualità.

I test sierologici oggi disponibili utilizzano diverse metodologie e diversi sono anche gli antigeni utilizzati.
I cosiddetti test rapidi, che possono essere effettuati su sangue capillare o venoso (o siero e plasma) utilizzando una metodologia immunocromatografica, esprimono un risultato qualitativo relativo alla presenza di IgG ed IgM. In questa tipologia di test un ruolo fondamentale è giocato dalla loro sensibilità e specificità relativamente alla possibilità di risultati falsi negativi o falsi positivi.
Le linee guida impongono che un risultato positivo debba essere confermato con un test ELISA o CLIA o ECLIA.
I test che utilizzano metodologia ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) o di successiva evoluzione come CLIA e ECLIA (chemiluminescenza ed elettrochemiluminescenza) esprimono valori quantitativi in termini di concentrazione o di indice e possono essere impiegati su matrice serica o plasmatica per la ricerca di Ig Totali, di IgG, IgM ed IgA.
Questa tipologia di test garantisce caratteristiche di specificità e sensibilità alquanto elevate.
L'OMS nella guida ad interim per i test di laboratorio é favorevole allo sviluppo di dosaggi sierologici da utilizzare come ausilio nell'indagine di un'epidemia in corso e come valutazione retrospettiva. 
Il significato attuale dell’indagine sierologica assume quindi un aspetto importante per la valutazione epidemiologica relativa alla circolazione del virus (con particolare riguardo alla ricerca di Ig Totali e/o IgG ) ed alla possibilità di stabilire il significato della presenza di specifici anticorpi ad azione neutralizzante ai fini di stabilire la protezione dei soggetti che hanno contratto l’infezione in termini di immunità e della sua durata nel tempo.
L’effetto neutralizzate degli anticorpi consiste nel meccanismo col quale viene impedito al virus di legarsi ai recettori cellulari e/o ne viene impedito il corretto meccanismo replicativo impedendo quindi che all’infezione consegua la malattia.
L’azione di neutralizzazione viene testata in vitro su colture cellulari ed utilizzando virus vivi con il Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT). Tale test non è sicuramente impiegabile nella maggior parte dei laboratori.
Ad oggi si è comunque osservato, pur in un numero ancora ristretto di casi, che i test che utilizzano metodologia CLIA od ECLIA basati sull’impiego di antigeni S o N per la ricerca di IgG o di Ig Totali mostrano una buona correlazione con i test di neutralizzazione in vitro con concordanze negative (PNA) superiori al 97% e concordanze positive (PPA) dal 86% al 94% .
Tutti i test sierologici vanno utilizzati ed interpretati con cautela tenendo presente che nel caso di NEGATIVITA’ della ricerca il soggetto deve essere inquadrato come “recettivo” e comunque oggetto di valutazione clinica al fine di escludere la situazione temporale di infezione contratta recentemente.

Un esito POSITIVO può essere considerato sinonimo di avvenuta infezione.

Tuttavia allo stato delle conoscenze attuali, anche la presenza di anticopri non indica che il paziente non sia infettivo o che non possa essere re-infettato dal virus in futuro, né è noto per quanto tempo le IgG rimarranno rilevabili e non può quindi essere espressa garanzia di una immunità.
Nei soggetti positivi alla ricerca di anticorpi deve pertanto essere effettuata una valutazione clinica ed la ricerca dell’RNA virale con metodiche di biologia molecolare su tampone rino-faringeo.

Peraltro la possibilità di disporre di test a risposta rapida per la ricerca di RNA rappresenta una estrema necessità per attuare misure di prevenzione e contenimento della diffusione dell’infezione nell’immediato futuro.

Sono oggi allo studio test per la determinazione della presenza di strutture antigeniche al fine di poter fornire una risposta rapida alle esigenze di screening dei casi sospetti.