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L’ecografia si sta affermando sempre più come utile strumento di supporto alla clinica in ogni ambito della medicina e rappresenta ormai un ausilio utile in particolare se associato ad una indagine clinica attenta. Proprio la clinica ha un ruolo fondamentale nell’ecografia, infatti ne massimizza i pregi e ne compensa i difetti, insiti in un esame che per definizione risulta operatore dipendente e legato all’esperienza dell’ecografista stesso. La Medicina Generale rappresenta un terreno particolarmente florido e adatto, per chi avesse interesse, all’uso dell’ecografia che ben si adatta al setting. In particolare è molto in discussione la cosidetta ‘’point of care ultrasound’’ (POCUS) o ecografia al punto di cura. Si tratta di un uso dell’ecografo ampio, flessibile e adattabile alla situazione, insomma un termine generico, che include tutti i diversi scenari in cui si potrebbe impiegare un ecografo, in particolare portatile.

In merito allo scompenso cardiaco i ruoli dell’ecografia sono molteplici, e spesso risulta particolarmente utile una indagine indiretta e globale che non preveda per forza la valutazione specialistica ultrasonografica del cuore.
L'ecografia polmonare, per esempio, rappresenta ormai il gold standard nella diagnosi di versamento pleurico. In questa condizione l'indagine ha un’elevatissima sensibilità e specificità e permette di valutare correttamente il volume del versamento stesso. L’esame ecografico della pleura infatti è più sensibile dell’rx nell’identificare un versamento e nel differenziare effusione pleurica da un consolidamento. Se paragonata ad un esame TC l’ecografia ha una sensibilità del 95% nell’identificare versamento pleurico e risulta superiore nell’identificare setti, masse pleuriche, assottigliamento pleurico e lesioni coinvolgenti la parete toracica.
Ulteriore segno ecografico, ormai particolarmente noto a causa della pandemia di SARS-COV-2, sono le cosiddette linee B indicative di sindrome interstiziale: artefatti verticali, iperecogeni che nascono dalla pleura e si estendono fino alla fine dello schermo, muovendosi in modo solidale e sincrono con lo scivolamento della pleura stessa (generalmente significativi se presenti in n >3). Le linee B sono molto semplici da riconoscere e vengono definite come ‘’laser type’’ proprio per la loro forma a ‘’raggio laser’’.

In una metanalisi di 7 studi prospettici con un totale di 1075 pazienti con dispnea acuta, l’ecografia bedside (al letto del paziente) ha mostrato come le linee B abbiano una SN del 94% e una SP del 92% in comparazione alla diagnosi clinica semplice nell’identificare edema polmonare.

Nell’ambito della Medicina Generale, in un paziente noto per SC, risulterebbe sicuramente informativo sapere se un paziente ha un versamento pleurico oppure no, oppure se il polmone del nostro paziente è imbibito di liquido o meno, soprattutto in relazione ai sintomi indagati o che il paziente riferisce.
Un altro metodo per utilizzare l’ecografia in questo contesto è valutare la vena cava inferiore.
Apparentemente può sembrare qualcosa di molto complesso, in realtà basta avere solidi rudimenti di ecografia addominale per riconoscere con semplicità il vaso in esame nella sua proiezione longitudinale, ed indentificarlo a livello sottocostale apprezzandone anche il suo ingresso in atrio.

Perché può essere importante apprezzare la vena cava inferiore?

La misurazione del suo diametro statico (generalmente valutata a 2 cm circa dall’ingresso in atrio) e le variazioni spontanee del vaso (collasabilitá) in relazione agli atti respiratori pare correlino con la pressione venosa centrale. Questo risulta un parametro utile poiché non essendoci valvole tra la vena cava e l’atrio destro, il riempimento della vena cava stessa o la mancanza di collassabilitá con gli atti respiratori, sembrano correlare direttamente con una aumentata pressione nell’atrio destro.

A fronte di una curva di apprendimento vantaggiosa e del fatto che non siano necessari macchinari diagnostici top di gamma, l’ecografia al punto di cura in Medicina Generale potrebbe avere un ruolo nella diagnosi e in particolare nel monitoraggio di un paziente noto per scompenso cardiaco cronico o decompensato. Va comunque sottolineato che imparare ad eseguire una ecografia corretta, per quanto possa sembrare semplice, richiede comunque un periodo di formazione e l’utilizzo di uno strumento che, benché non debba essere il migliore sul mercato, non può neanche essere una entry level. Si dice spesso inoltre che l’ecografia sia operatore dipendente, ma bisognerebbe sottolineare come in molte branche della medicina, l’ecografia sia clinica dipendente, ovvero da utilizzare come guida rispetto un sospetto clinico al fine di aumentare il rapporto di verosimiglianza (likelihood ratio) che ci orienta verso una specifica diagnosi e ci permette di non fare errori grossolani.

BIBLIOGRAFIA

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Novel tools for hemodynamic monitoring in critically ill patients with shock
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Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults. Author: Theo E Meyer,
MD, PhD. Uptodate 02/09/2020
L’OPINIONE DELL’ESPERTO A cura di Giuliano Pinna Marco Grandi L’ECOGRAFIA PLEURO-POLMONARE: UN NUOVO STRUMENTO PER IL CLINICO DEL III° MILLENNIO NELL’APPROCCIO ALLA PATOLOGIA RESPIRATORIA
Francesco Cipollini Responsabile Scientifico Scuola di Ecografia FADOI

con il contributo non condizionate di: NOVARTIS