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A OGNI DOLORE LA SUA MEDICINA
La cervicobrachialgia e la lombosciatalgia sono condizione morbose molto frequenti e rappresentano una sfida terapeutica.
Sono patologie neurologiche caratterizzate dalla disfunzione di un nervo spinale e/o di una radice nervosa.
Quando c'è una disfunzione del nervo ci troviamo di fronte ad una lesione del sistema somato-sensoriale e ad un dolore che nasce dalla genesi ectopica di impulsi nocicettivi.
Al dolore si associano altri segni di lesione del sistema somato-sensoriale, come la modificazione della sensibilità tattile, puntoria, termica e possono coesistere parestesie, compromissione motoria, alterazione dei riflessi a livello della zona innervata dal nervo e/o radice interessata.
La radice nervosa in uscita può essere compromessa dal materiale erniato del disco intervertebrale o da elementi ossei ipertrofici o degenerati (uncoartrosi).
In entrambi i casi nella genesi del dolore intervengono fenomeni vascolari ischemici innescati dalla compressione del nervo, con la liberazione di mediatori dell'infiammazione (in particolare la sostanza P) che provoca edema perilesionale.
Le radicolopatie acute quindi presentano dolore neuropatico (ectopico) dovuto alla lesione delle fibre nervose e un dolore nocicettivo infiammatorio innescato dalla liberazione di mediatori della flogosi.
La sfida terapeutica per il Medico di Medicina Generale è dare una risposta al dolore, (spesso di intensità da moderato a severo) tempestiva ed efficace, al fine di portare sollievo e di recuperare dell'inabilità conseguente e di prevenire l'insorgenza della cronicizzazione del dolore.
Il trattamento eziopatogenetico della lesione del sistema somato-sensoriale, la compromissione del nervo interessato, non trova opzioni terapeutiche efficaci in acuto.
Pertanto in presenza di una radicolopatia in fase acuta trattare la componente infiammatoria del dolore è prioritario per abbassare la soglia di scarica dei nocicettori.
i farmaci che agiscono in questo senso sono i FANS ed i corticosteroidi.
I FANS possono essere una scelta rapida ed efficace, ma l'effetto tetto e gli eventi avversi consigliano prudenza nell'uso soprattutto in soggetti anziani.
Gli steroidi modulano le reazioni infiammatorie e riducono il danno tissutale stabilizzando le membrane cellulari e inibendo il rilascio dei mediatori pro-infiammatori. Tuttavia recenti studi in pazienti con radicolopatia acuta da ernia del disco lombare, hanno dimostrato che un breve ciclo (15 giorni) con steroidi orali produce modesti miglioramenti della funzionalità nervosa e trascurabile miglioramento sull'intensità del dolore.
Gli oppiacei, agendo sull'intensità del dolore, hanno dimostrato efficacia nel trattamento del dolore neuropatico di durata dagli 8 giorni alle 8 settimane, senza però agire sul meccanismo patogenetico del dolore.
Inoltre il loro utilizzo è correlato a rilevanti complicanze in termini di tollerabilità e sicurezza: tolleranza con necessità di aumentare il dosaggio, rischio di abuso e dipendenza in soggetti predisposti, alterazioni della vigilanza, oltre alla stipsi, che nei soggetti anziani può risultare a sua volta causa di importanti complicanze.
L’approccio multimodale, sfruttando l’effetto additivo o sinergico di farmaci che agiscono con un diverso meccanismo d’azione, permette di intervenire a livelli diversi sulla via del dolore, producendo un’analgesia più efficace e con un’esposizione a dosaggi inferiori ottenendo anche benefici in termini di sicurezza e tollerabilità.
Nelle radicolopaie associare un farmaco che agisce sulla componente infiammatoria (nocicettori periferici) e un analgesico centrale che agisce sull'intensità del dolore sembra una scelta razionale per ottenere nel breve termine una riduzione del dolore moderato-severo e un recupero della disabilità.
L'associazione fissa permette una migliorare la compliance verso la terapia e la possibilità di sfruttare l'azione rapida del Fans e quella a più lunga durata dell'oppioide.
Esistono due associazioni precostituite con queste caratteristiche che associano un FANS ad un oppioide debole, la prima in ordine di tempo contiene Tramadolo che é un farmaco sintetico dotato anche di un meccanismo d’azione suppletivo legato alla serotonina. L’enantiomero destrogiro (+) si lega ai recettori oppioidi ed inibisce la ricaptazione cellulare della serotonina. L’enantiomero levogiro (-), invece, inibisce la ricaptazione della noradrenalina, influenzando il sistema adrenergico. Questi meccanismi complementari si traducono in un potenziamento degli effetti inibitori sulla trasmissione del dolore a livello del midollo spinale e incrementano l’effetto analgesico del tramadolo. Sono coinvolte, in particolare, le vie inibitorie discendenti che dal cervello si proiettano a livello del midollo spinale. L’attivazione di queste vie stimola l’attività degli interneuroni che inibiscono la trasmissione del dolore a livello spinale.
La seconda associazione, da poco in commercio utilizza come oppioide la codeina, ma non esistono studi di efficacia disponibili.
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