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TRATTAMENTO SINTOMATICO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA:
È TEMPO DI CAMBIARE PARADIGMA
Nel trattamento sintomatologico del paziente con cardiopatia ischemica cronica (CIC) la terapia di prima linea prevede l’utilizzo di farmaci β-bloccanti, dotati di chiara efficacia nel controllare sintomi e segni anginosi e nel migliorare la tolleranza allo sforzo.
Le linee guida della società europea di cardiologia (ESC) 2013 pongono in prima linea come alternativa i Ca-antagonisti non-diidropiridinici, ma nella pratica clinica il ricorso a questa categoria di farmaci, come prima scelta, è fortemente limitato anche perché condizionati dalle stesse se non maggiori controindicazioni dei β-bloccanti.
Spesso inoltre la monoterapia non è sufficiente per il controllo dei sintomi o dei segni ischemici ed è quindi necessario associare un secondo farmaco. Le linee guida ESC 2013 suggeriscono come farmaco di seconda linea una serie di molecole (nitrati a lunga durata d’azione, ivabradina, ranolazina, trimetazidina) che non hanno tuttavia le stesse evidenze scientifiche o le stesse indicazioni in cronico. In particolare, il trattamento a lungo termine con nitrati a lunga durata d’azione non è basato su evidenze scientifiche che anzi lo scoraggiano per gli effetti sfavorevoli sulla funzione endoteliale e per l’attivazione del sistema ortosimpatico.
Alla luce di queste limitazioni, un recente documento di consenso intersocietario cardiologico ha “ridisegnato” l’algoritmo ideale per il trattamento del paziente con CIC. Viene mantenuto come farmaco di prima linea il solo β-bloccante. Qualora non tollerato o controindicato, l’alternativa ideale al β-bloccante è stata identificata in ranolazina o ivabradina, quest’ultima limitatamente ai pazienti in ritmo sinusale, con frequenza cardiaca > 70 battiti/min e disfunzione ventricolare sinistra. Da valutare invece nel singolo caso l’opportunità di associare Ca-antagonisti, nitrati a lunga durata d’azione e trimetazidina. Anche per i pazienti nei quali i sintomi o il substrato ischemico non sono adeguatamente controllati con β-bloccante l’associazione raccomandata è con ranolazina o ivabradina, con le restrizioni sopra menzionate, e da valutare caso per caso l’opportunità delle altre molecole (Figura).
Con il contributo non condizionante di
Bibliografia
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- Rassaf T, Kelm M. Isosorbide-5-mononitrate and endothelial function: a wolf in sheep's clothing. Eur Heart J. 2013;34:3173-4.
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