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Novità nel trattamento medico della cardiopatia ischemica stabile

Data pubblicazione : 09/12/2016

In Estrema Sintesi

NOVITÀ NEL TRATTAMENTO MEDICO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE

INTRODUZIONE
La Cardiopatia Ischemica Stabile (SCAD) è caratterizzata dalla presenza di ischemia che si manifesta in corso di sforzo fisico, emozioni o a riposo e può essere o meno associata alla presenza di angina. Il modello fisiopatologico più comune della SCAD è costituito dalla stenosi coronarica fissa che non limita il flusso a riposo ma determina una discrepanza critica tra richiesta e apporto di ossigeno durante esercizio fisico. Tuttavia la ischemia può manifestarsi anche in presenza di stenosi coronariche non critiche per alterata funzione endoteliale o in assenza di stenosi coronariche fisse per fenomeni di vasospasmo o per compromissione del microcircolo. La entità e la sede della ischemia possono variare in base alla sede e alla estensione della malattia coronarica e alla possibile sovrapposizione tra compromissione anatomica e anomalie funzionali. Inoltre varia nei singoli pazienti la funzione contrattile ventricolare , che può essere normale , conservata , solo lievemente compromessa o severamente compromessa. La estensione e la severità della ischemia, la estensione della malattia coronarica e la entità della disfunzione contrattile sono gli elementi prognostici più importanti nel paziente con SCAD.
Le manifestazioni cliniche della SCAD sono perciò variabili da paziente a paziente . La manifestazione clinica più frequente è la angina da sforzo , ma molti pazienti possono manifestare sintomi atipici per sede o caratteristiche del dolore , o manifestare dispnea da sforzo , o essere del tutto asintomatici.
Di conseguenza il trattamento “ideale” del paziente con SCAD richiede una attenta valutazione clinico-strumentale e una corretta stratificazione prognostica del singolo paziente.

LA TERAPIA MEDICA DELLA SCAD
La terapia farmacologica costituisce la principale modalità di trattamento del paziente con SCAD. Il trattamento di rivascolarizzazione miocardica con Angioplastica Coronarica (PCI) o con By-pass Aortocoronarico (CABPG) è infatti indicato solo nei pazienti con ischemia severa o che non rispondono alla terapia medica, e comunque la terapia farmacologica è indispensabile anche nei pazienti che vengono sottoposti a rivascolarizzazione.
Gli obiettivi terapeutici nel paziente con SCAD sono sostanzialmente 2 :

Migliorare la prognosi , riducendo la mortalità e gli eventi coronarici.
Migliorare i sintomi , riducendo la ischemia , e migliorare di conseguenza la qualità della vita e la capacità di esercizio.

1. Farmaci per il miglioramento della prognosi - I farmaci che sono capaci di migliorare sicuramente la prognosi , in tutti i pazienti , sono gli antiaggreganti e le statine. Tra gli antiaggreganti l’ aspirina (75-100 mg/die) è sicuramente il farmaco di riferimento . Il Clopidogrel (75 mg/die) è utilizzabile in sostituzione dell’ aspirina in caso di allergia o intolleranza. La doppia antiaggregazione piastrinica (aspirina + clopidogrel o altro inibitore del recettore P2Y12) va utilizzata nei pazienti sottoposti a PCI nei primi 12 mesi o anche più a lungo in alcuni pazienti selezionati. Le statine nel paziente con SCAD vanno utilizzate in maniera da ridurre le LDL < 70 mg/dl, combinandole con l’ Ezetimibe nei casi in cui il target non sia raggiungibile in monoterapia. Recentemente sono stati resi disponibili nuovi farmaci (PCSK-9 Inibitori) per pazienti selezionati con ipercolesterolemia familiare resistente alle statine. Gli ACE-inibitori (e i sartani in caso di intolleranza agli ACE-Inibitori) sono efficaci nel migliorare la prognosi solo nei pazienti con Ipertensione Arteriosa e nei pazienti con Disfunzione Ventricolare Sinistra sistolica.
2. Farmaci per la riduzione della ischemia – E’ ormai chiaro che i farmaci per la riduzione della ischemia non migliorano la prognosi del paziente quando la funzione ventricolare sinistra è conservata , mentre possono fornire dei benefici in presenza di una funzione ventricolare sinistra depressa. La riduzione della ischemia porta però ad importanti benefici clinici : riduce l’ angina, migliora la capacità di esercizio e la qualità della vita , riduce le ospedalizzazioni e le rivascolarizzazioni inappropriate . Pertanto il trattamento per la riduzione della ischemia inducibile è essenziale nei pazienti con SCAD , ma va attuato tenendo conto di alcuni elementi essenziali : efficacia documentata, interazioni farmacologiche potenziali , elementi fisiopatologici e clinici del singolo pazienti.
I Betabloccanti sono i farmaci di prima linea nel trattamento della angina stabile, in assenza di controindicazioni (BPCO, BAV, Bradicardia). Riducono la ischemia riducendo la frequenza cardiaca a riposo e sotto sforzo, modulano il sistema nervoso simpatico e hanno azione antiaritmica , per cui sono particolarmente utili in presenza di disfunzione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco.
I Calcioantagonisti non diidropiridinici (Verapamil e Diltiazem) sono farmaci utili esclusivamente nei pazienti con angina vasomotoria. Per le loro interazioni negative con le statine lipofile, con i beta-bloccanti, con la ivabradina e la ranolazina, con antibiotici e antifungini , con i nuovi anticoagulanti orali non dovrebbero essere più consigliati nelle linee-guida e nei documenti di consenso delle società scientifiche. Sono inoltre controindicati in presenza di disfunzione ventricolare sinistra sistolica.
I Calcioantagonisti diidropiridinici possono essere utili nei pazienti ipertesi non controllati in associazione con sartani o ace-inibitori e con gli stessi betabloccanti, ma le prove di efficacia sono scarse e l’ aumento della frequenza cardiaca che determinano può essere deleterio in alcuni pazienti .
La Ivabradina agisce modulando la frequenza cardiaca a riposo e durante esercizio nel paziente in ritmo sinusale. Può essere usata in alternativa al beta-bloccante quando controindicato o in associazione quando la frequenza cardiaca a riposo è > 70 bpm. I migliori risultati si ottengono nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica. Va sospesa se nel paziente trattato compare una fibrillazione atriale.
La Ranolazina è un farmaco con meccanismo di azione innovativo che riduce la ischemia e le sue conseguenze fisiopatologiche inibendo la corrente del sodio e di conseguenza l’ accumulo di calcio nelle fibrocellule muscolari . Pertanto nel paziente con SCAD contrasta la discrepanza tra richiesta e apporto di ossigeno a livello miocardico , migliora la perfusione miocardica e in particolare aumenta il flusso coronarico nei pazienti con malattia del microcircolo e/o anomalie della funzione endoteliale coronarica , come nei diabetici , nelle donne e nei pazienti con angina microvascolare. Negli studi clinici sulla SCAD i migliori risultati sono stati infatti riportati nelle donne e nei pazienti con diabete. Per la sua assenza di effetti emodinamici può essere facilmente associata ai beta-bloccanti. Il migliore effetto sulla angina si ottiene con il progressivo aumento di dosaggio del farmaco dai 375 mg bid iniziali fino a 750 mg bid , con step di 2-4 settimane.
I nitrati: quelli a breve durata di azione sono essenziali per il controllo della angina , ma il loro uso dovrebbe essere limitato nel lungo periodo e soprattutto dovrebbe essere interdetto l’ uso dei preparati a lunga durata di azione per la comparsa di “tolerance” e alterata funzione endoteliale. Nonostante il loro largo uso, la efficacia dei nitrati a lunga durata di azione non è stata mai dimostrata in studi clinici controllati.

Con il contributo non condizionante di

Gian Piero Perna
Direttore Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Mediche e Chirurgiche
Ospedali Riuniti di Ancona

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