Allegato 1

ALLEGATO 1 – MEDICINA DI INIZIATIVA

La medicina di iniziativa prevede l'interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e addestramento ed un team mono/multiprofessionale. Assicura, sulla base di un piano di cura personalizzato, attività educative e clinico assistenziali volte alla correzione degli stili di vita, alla diagnosi precoce e al monitoraggio delle malattie croniche conclamate al fine di rallentarne l'evoluzione e prevenirne le complicanze e consiste in un richiamo attivo periodico del paziente per sottoporlo a quanto previsto dal piano di cura.
Il team monoprofessionale è composto dai medici della AFT, dal personale appositamente formato a svolgere sia i compiti segretariali che quelli di supporto alle attività cliniche, valutative e di empowerment del paziente.
Il team multiprofessionale è composto dai medici della AFT e dai professionisti della forma organizzativa multiprofessionale (UCCP) di riferimento individuati nel piano di cura per la gestione del caso.
Per ogni AFT si identificano i cittadini affetti da condizioni di rischio, patologie croniche e condizioni di disagio socio-assistenziale a cui assicurare assistenza, assegnandoli, sulla base della gravità e gravosità dello stato di salute, a due gruppi di pazienti:
a) pazienti affetti da una o più patologie croniche privi di importanti problemi socio-assistenziali;
b) pazienti con patologie croniche associate a problematiche socio-assistenziali.
I pazienti di cui al comma 4, lettera a) sono presi in carico e assistiti prevalentemente dal team monoprofessionale di cui al comma 2 o dal team multiprofessionale di cui al comma 3 in relazione alla erogazione delle prestazioni previste dallo specifico PDTA.
I pazienti di cui al comma 4, lettera b) sono assistiti dal team monoprofessionale di cui al comma 2 o dal team multiprofessionale di cui al comma 3 e dal Distretto per le problematiche socio-assistenziali.
Il piano individuale di cura dettaglia le attività cliniche, valutative, di empowerment e family learning necessarie per ogni specifico paziente, la periodicità della loro ripetizione e individua le figure professionali del team deputate ad eseguire le succitate attività e a determinare la periodicità dei momenti di rivalutazione comune.
Il responsabile clinico della formulazione e della applicazione del PDTA è il medico di scelta del paziente.